NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION

KẾT HỢP NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI

       Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi

ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION)

                                                                       Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi

Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since 1998 in the world. This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma Wand) with a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis. In Việt-Nam, the University Medical Center 2 is the first unit which has applied coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy.

Objective : to assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation)

Of 39 patients aged 1 to 15 years admitted for adenoidectomy by Coblator II system, all with recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion. This operation were carried out in University Medical Center 2. All of them used a general anesthetic technique. Operative time was recorded as the number of minute frome insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag. Estimated blood loss was recorded for each patient. After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic (Efferalgan®). All patients were asked to fill out a postoperative diary.

Results : Intraoperative blood loss : median 4,51ml (2-10ml; SD : 1,554); Operating time : median 11,08 minute (6-18 minute; SD : 2,63).

Rate of primary bleeding need to manage : 0% (0/39). Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage0% (0/39).

Time of return to a normal diet (as the preoperation):2,26 days (1-5, SD: 1,069). the day each patient return to work normaly : 1,31 days  (1-3; SD: 0,614)

Conclusion : endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short surgery time, decrease in blood loss, less postoperative pain, faster healing and reduced home care. 

NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION

KẾT HỢP NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI

                                                       Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi

Coblation là một phương pháp phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh. Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) là đơn vị đầu tiên trong cả nước đưa phương pháp này vào phẫu thuật trong một số bệnh lý vùng tai mũi họng : cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới và điều trị ngủ ngáy, nạo VA.

Mục tiêu nghiên cứu : Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi

Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 39 bệnh nhân tuổi từ 1 đến 15 có viêm VA mạn tính tái đi tái lại nhiều lần, VA quá phát gây tắc nghẽn hoặc viêm tai giữa tràn dịch được chỉ định nạo VA bằng hệ thống Coblator II. Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở 2. Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. thời gian phẫu thuật được tính từ lúc đặt banh miệng cho đến lúc tháo banh miệng. ghi nhận số lượng máu mất trên mỗi bệnh nhân. Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan). Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái khám định kỳ và bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân. 

Kết quả : lượng máu mất trong mổ : trung bình 4,51ml (2-10ml; độ lệch chuẩn: 1,554); thời gian phẫu thuật: trung bình 11,08 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,63); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp: 0% (0/39); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp : 0% (0/39); Thời gian ăn uống bình thường (như trước khi phẫu thuật) : 2,26 days (1-5, SD: 1,069) và thời gian trở lại làm việc bình thường là : 1,31 days  (1-3; SD: 0,614)

Kết luận : nạo VA bằng phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu quả với thời gian cắt nhanh, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu.

Trong điều trị viêm VA ở trẻ em, phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng. Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng currette hoặc LaForce, dao điện đơn cực, microdebrider và coblation (Walner 2007)⁽¹⁰⁾.

Nạo VA bằng Currette hoặc LaForce là những phương pháp được sử dụng sớm nhất và đến nay vẫn còn được dùng nhưng do lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế cận (Shambaugh, 1945; Talbot, 1965)⁽⁵⁾⁽⁹⁾ nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng. (Walner 2007)⁽¹⁰⁾

Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ. (Walner 2007)⁽¹⁰⁾

Microdebrider cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng nhưng một biến chứng thường gặp đó là mất máu nhiều (Walner 2007, Rodriguez 2002)^(10)(4).

Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblation. Với những ưu điểm về nhiệt độ cắt đốt thấp (nó đang thu hút được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai mũi họng nói riêng. Phương pháp phẫu thuật này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim mạch, thần kinh, tiết niệu, da liễu, thẩm mỹ, vv... Trong tai mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy, nạo VA.  vv…

Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblation cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70^oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện. Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô, qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của điện trường. Các nguyên tử trong lớp dịch này biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một lớp plasma

Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào.

Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy.

Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng. Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả. Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ và thời gian lành thương nhanh.

2.      PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng.

Đối tượng nghiên cứu : cỡ mẫu : 39 ca chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 có chỉ định nạo VA không hạn chế tuổi và giới. Chỉ định nạo VA giống như chỉ định trong các phương pháp nạo VA khác theo AAO-HNS 2000

Phương tiện nghiên cứu : Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac 70, hệ thống hút và máy gây mê nội khí quản

Thiết kế nghiên cứu :

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ :

Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát. Đánh giá VA qua nội soi mũi và hoặc x quang sọ nghiêng.

Đánh giá cận lâm sàng: làm các xét nghiệm trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát của bệnh nhân (công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu…); chụp phim phổi, đo điện tim

Phương pháp vô cảm : gây mê toàn thân đường nội khí quản đặt qua miệng.

Tư thế bệnh nhân : bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân.

Hệ thống nội soi : sử dụng hệ thống nội soi ống cứng. Kích thước ống soi tùy thuộc kích thước của hố mũi bệnh nhân mà sử dụng loại 4x180mm, 0o hoặc 2.7x180mm, 0^o. đặt monitor phía trên đầu bệnh nhân mặt đối mặt với phẫu thuật viên.

Hệ thống coblator : lắp chai dịch Nacl 9‰, gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt ở chế độ cắt 7, đốt 3 (chế độ mặc định), gắn hệ thống hút và dây dịch truyền vào điện cực, vận hành thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước.

Cải tiến đầu điện cực Evac70 : Bẻ cong điện cực tại điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo một góc 45 độ so với trục điện cực sao cho diện mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong

Phương pháp phẫu thuật :

Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1 đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) hoặc Rhinex 0,5% (người lớn) trong 5 phút để làm co niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng cho tới họng mũi.

Tay trái cầm ống soi đưa vào từng bên mũi của bệnh nhân để kiểm tra khối VA, nếu có nhiều dịch trong hốc mũi cần hút sạch để phẫu trường sạch và rõ ràng. Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David’s, đưa điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng hướng đầu điện cực lên nóc vòm. Đưa ống soi qua mũi sao cho thấy rõ khối VA và đầu điện cực. Bắt đầu cắt VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng). Mô VA bị phân cắt và hút vào điện cực. Cắt dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp. Cắt một bên trước cho tới khi hết khối VA mà ta thấy được. Nạo VA vòi cùng bên nếu có. Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên và nạo VA bên còn lại tương tự. Trong khi cắt nếu có điểm chảy máu thì đốt cầm máu ngay để tạo phẫu trường sạch và giảm mất máu.

Chăm sóc hậu phẫu :

Sau khi hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên, đùa dịch nếu có trong họng ra ngoài để theo dõi. Khi bệnh nhân nhả nước bọt trong và tỉnh táo hoàn toàn có thể cho bệnh nhân uống sữa lạnh. Theo dõi tình trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng, ăn uống, mất nước,…).

Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau. Cung cấp và hướng dẫn hoàn thành bảng theo dõi đánh giá sau mổ theo mẫu. Yêu cầu bệnh nhân tái khám sau mỗi tuần trong tháng đầu và 3 tháng sau mổ.

Các tham số cần đánh giá :

Thời gian phẫu thuật ( tính từ lúc bắt đầu đặt banh miệng cho đến khi tháo banh miệng ).

Lượng máu mất (thể tích dung dịch máu trong bình trừ đi thể tích dịch truyền đã dùng = thể tích máu mất ).

Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật nếu có

Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ ( trong vòng 24 giờ sau mổ ).

Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ (sau 24 giờ).

Tình trạng giả mạc và bong giả mạc.

Sự lành thương vết mổ sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ

Thời gian phẫu thuật phẫu thuật trung bình: 11,08 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,63)

Lượng máu mất trong mổ trung bình: 4,51ml (2-10ml; độ lệch chuẩn 1,554)

Tỷ lệ chảy máu sớm: tỷ lệ bệnh nhân bị chảy máu sớm cần phải can thiệp là 0% (0/39)

Tỷ lệ chảy máu muộn cần phải can thiệp là 0% (0/39)

Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình thường (chế độ ăn uống thường ngày trước khi cắt) trung bình là 2,26 (1-5, độ lệch chuẩn 1,069).

Ngày trở lại sinh hoạt bình thường trung bình 1,31 ngày (1-3; độ lệch chuẩn 0,614)                

Tình trạng lành thương hố mổ: một số hình ảnh hố mổ sau nạo VA bằng coblator

4.       BÀN LUẬN

Thời gian phẫu thuật : 11,08 phút (6-18) độ lệch chuẩn 2,63. so với phương pháp dùng điện tần số radio đơn cực là 8,56±1,54 và dùng currett thông thường là 9,10±1,74 phút (Shehata và cộng sự)⁽⁶⁾. hoặc 10-15 phút đối với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp nội soi đường mũi (Shin và cộng sự)⁽⁷⁾. thời gian nạo VA bằng coblator là tương đương.

Lượng máu mất trong mổ : lượng máu mất qua nghiên cứu của chúng tôi là 4,51ml là khá thấp so với phương pháp kinh điển dùng currett thông thường là : 34,33±15,08 ml (Shin và cộng sự) ⁽⁷⁾. tương đương với lượng máu mất trung bình của phương pháp dùng điện cực sóng radio kết hợp nội soi của Shehata⁽⁶⁾ là 3,76±2,03 ml, và nhiều hơn lương máu mất khi dùng ống hút đơn cực qua nội soi mũi là <1ml (Shin và cộng sự) ⁽⁷⁾

Phương pháp nạo VA bằng Coblator (cải tiến) dưới sự trợ giúp của nội soi qua mũi:

Nạo VA có nhiều phương pháp, Phương pháp được nói đến nhiều nhất và đã được sử dụng từ lâu cho đến ngày nay đó là phương pháp nạo bằng currett hoặc lafort (Elluru, Stanislaw⁽¹⁾⁽⁸⁾. Đây là phương pháp đơn giản và nhanh nhưng vì nạo mù hoặc nhìn bằng đèn đầu phản xạ gián tiếp qua gương theo đường miệng nên phẫu thuật viên hoặc không thấy hoặc không thấy rõ khối VA từ đó nạo không chính xác không triệt để và có thể gây tổn thương đến một số tổ chức xung quanh như gờ vòi, niêm mạc vùng họng mũi, hơn nữa phương pháp này gây mất máu trong mổ khá nhiều. Với sự tiến bộ của kỹ thuật, gần đây người ta cải tiến tầm nhìn hạn chế của đèn đầu hoặc phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường (Wan và cộng sự)⁽¹¹⁾ hoặc cải tiến sự mất máu bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống nội soi (Shin và cộng sự)⁽⁷⁾. Phương pháp này tuy giảm được lượng máu mất nhưng khó thao tác do hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy xước niêm mạc hố mũi và có thể không dùng được cho những trường hợp bệnh nhân có hố mũi quá hẹp. Shehata và cộng sư⁽⁶⁾ sử dụng dòng điện tần số radio thông qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120 độ đưa qua đường miệng để nạo VA. Phương pháp này có tầm nhìn vẫn hạn chế hơn phương pháp đưa ống soi qua mũi nên một số trường hợp tác giả phải vén khẩu cái mềm bằng dây cao su. Currett hay ống hút là dạng đơn cực nên phẫu trường phải khô nên nhiệt độ cắt đốt lớn hơn, mẩu mô cắt ra cháy khô nên khó hút ra ngoài. Người ta cũng dùng microdebrider kết hợp với đèn đầu (Koltai PJ)⁽²⁾ hoặc nội soi qua miệng để nạo VA (Ku PK)⁽³⁾ tuy nhiện phương pháp này gây chảy máu khá nhiều.

So với những phương pháp nạo VA nêu trên, phương pháp nạo VA bằng điện cực Coblation cải tiến kết hợp với nội soi qua mũi có những ưu điểm sau :

Cải tiến được tầm nhìn :

Nội soi qua mũi cho phép quan sát trực diện, cận cảnh và phóng đại những vùng phẫu trường kín như vùng họng mũi mà không thể hoặc thấy không rõ bằng đèn Clar hoặc gương trán thậm chí là nội soi qua miệng.

Hệ thống coblator rất lý tưởng để nạo cắt VA :

Coblator cũng là hệ thống phẫu thuật điện nên nó vừa cắt vừa cầm máu nên không gây mất máu nhiều như trường hợp nạo bằng currett hoặc microdebrider.

Hệ thống coblator cắt đốt ở nhiệt độ thấp nên không gây tổn thương mô lành xung quanh như dao cắt đơn cực.

Do đặc điểm cấu tạo của điện cực coblator có hệ thống tưới nước và hút đồng thời nên khi mô VA bị phân cắt ra sẽ được hút đi ngay tạo hiểu quả giống như cắt bằng microdebrider nhưng không gây mất nhiều máu. Và cũng không gây tắc ống do mô VA bị phân cắt khô và hóa than như trong trường hợp dùng ống hút điện.

Tuy nhiên do cấu tạo của điện cực Evac70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài. Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé, tầm di chuyển của điện cực bị hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được. Nên chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến điện cực như sau : bẻ cong 30-45⁰ một đoạn đầu điện cực dài khoảng 3-4cm sao cho không làm dập đường ống hút trong điện cực cũng như không làm đứt gián đoạn các mạch điện trong đó (hình vẽ)

Điện cực coblator cải tiến cho phép đưa điện cực qua đường miệng dễ dàng với những ưu điểm sau : (1) vì đưa qua miệng khắc phục được hạn chế của phương pháp cùng đưa ống soi và điện cực qua 1 hốc mũi làm hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy niêm mạc hốc mũi và có thể không dùng được trong nhưng trường hợp hốc mũi nhỏ. (2) vì đưa qua miệng nên không cản trở tầm nhìn của nội soi, không cần vén khẩu cái mềm

   Qua những ưu điểm nêu trên chúng tôi có thể kết luận : Coblator với điện cực cải tiến kết hợp với nội soi qua mũi là phương pháp lý tưởng để nạo VA.

5.        KẾT LUẬN :

Nạo VA bằng coblation (với điện cực cải tiến) kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi là phương pháp phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện và cho kết quả ngoạn mục (nạo triệt để, không bỏ sót, ít mất máu, không tổn thương các cấu trúc xung quanh, mau lành thương)

1. Elluru RG, Johnson L, Myer CM 3rd. Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods. Laryngoscope 2002;112:23-5.

2. Koltai PJ, Chan J, Younes A. Power-assisted adenoidectomy: total and partial resection. Laryngoscope 2002;112:29-31.

3. Ku PK, Pak MW, Van Hasselt CA. Combined tranoral and transnasal power-assisted endoscopic adenoidectomy by StraitShot microdebrider and Endoscrub device. Annal of college of surgery in Hongkong 2002; 6: 83-6 

4. Rodriguez K, Murray N, Guarisco JL. Power-assisted partial adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:26-8.

5. Shambaugh. G. E.Jr. diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia.W.B. Saunders Company, 1945.

6. Shehata et al.: Radiofrequency Adenoidectomy Laryngoscope 115: January 2005. 162-166

7. Shin JJ, Hartnick CJ. Ann otol rhinol laryngol 112;2003:511-514.

8. Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ. Comparison of powerassisted adenoidectomy vs adenoid curette adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:845-9.

9. Talbot. H.: Adenotonsillectomy, technique and postoperative care. Laryngoscope 75:1877-1892.1965.

10. Walner DL, MD, Noah P. Parker, BA, and Robert P. Miller, MD, Chicago and Park Ridge, IL Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2007) 137, 49-53

11. Wan YM, Wong KC, Ma KH. Hong Kong Med J 2005;11:42-4