Điều trị viêm mũi xoang mạn

Tỷ lệ mắc phải bệnh viêm xoang ở Hoa Kỳ là khoảng 14,1% với chi phí khoảng 3,4 tỉ đô la mỗi năm. Với 18 đến 22 triệu lần thăm khám hàng năm

Ngày nay người ta dùng từ viêm mũi xoang thay cho viêm xoang đơn thuần vì viêm xoang thường được bắt đầu bằng viêm mũi, và hiếm khi viêm xoang mà không có viêm mũi kèm theo. Viện hàn lâm tai mũi họng Mỹ định nghĩa viêm mũi xoang là tình trạng viêm nhiễm ở mũi và xoang.

Vị trí tắc của mũi và xoang có vai trò quan trọng. Phức hợp khe giữa là vùng chìa khóa cho sự phát triển của viêm mũi xoang. Viêm hoặc tắc cơ học ở vùng này làm nghẽn sự dẫn lưu từ các xoang hàm sàng trước và xoang trán dẫn dến ứ đọng chất xuất tiết tạo môi trường để vi trùng phát triển.

Thật không may, tính chính xác của những báo cáo về viêm mũi xoang thì khó xác định. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng thì phổ biến nhưng không đáng tin cậy. mối quan tâm này càng ý nghĩa đối với chẩn đoán chính xác viêm mũi xoang mạn. đầu mối chẩn đoán viêm mũi xoang mạn chia thành hai nhóm chính phụ như sau: nhóm chính gồm đau mặt, nghẹt mũi, mất mũi, có mủ khi thăm khám và sốt. trong khi nhóm phụ gồm nhức đầu, mệt, đau răng, và ho. Những đầu mối này nhạy nhưng không đặc hiệu. tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm mũi xoang mạn là CT Scanner.

Phân loại viêm mũi xoang dựa vào khoảng thời gian gây triệu chứng thành cấp (dưới 4 tuần), bán cấp (từ 4 đến 12 tuần) và mạn(từ 12 tuần trở lên). Người ta cũng phân nhóm cấp tái phát nếu tái đi tái lại từ 4 đợt trở lên mỗi năm và giữa các đợt đó không có triệu chứng.

Phần lớn bệnh nhân viêm mũi xoang được điều trị thành công bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Một số trường hợp khỏi tự nhiên. Điều trị viêm mũi xoang mạn có khuynh hướng làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và ngăn bệnh tiến triển hoặc tái phát.

Điều trị bằng thuốc là chọn lựa ban đầu, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội không đáp ứng. Một số yếu tố tiên liệu viêm mũi xoang mạn như viêm mũi dị ứng, nhiễm virus, trào ngược dạ dày thực quản, tắc nghẽn do giải phẫu, suy giảm miễn dịch, di truyền, bẩm sinh. Những yếu tố môi trường như hút thuốc, vi khuẩn và ngay cả do thuốc (viêm mũi do thuốc). Việc điều tra và nhận diện những yếu tố tiên liệu trên là chìa khóa để điều trị thích hợp.

Hầu hết các chỉ định chính cho phẫu thuật là khi điều trị nội khoa thất bại. khoảng 200.000 người lớn ở Mỹ bị phẫu thuật xoang mỗi năm. Những chỉ định tương đối gồm tắc nghẽn kéo dài của vùng khe giữa (polyp, concha, vẹo vách ngăn). Chỉ định tuyệt đối gồm biến chứng viêm màng não, áp xe não, áp xe dưới màng xương, u nhầy, mủ xoang, viêm xoang nấm, polyp lớn, nghi u bướu.

Điều trị thường phối hợp nhiều biện pháp. Một số làm cải thiện thông khí và dẫn lưu xoang như làm ẩm mũi, rửa mũi nước muối, long đàm và chống xung huyết. một số làm giảm viêm như dùng corticosteroid, antihistamine, macrolide và anti leucotriens. Kháng sinh và kháng nấm. Sửa chữa các bất thường giải phẫu. tránh dị ứng nguyên. Chìa khóa để bẻ gãy chu trình tái phát của viêm mũi xoang mạn là phối hợp của kháng sinh và trị liệu các yếu tố tiên liệu nói trên trong một thời gian dài để cho phép lành niêm mạc đường hô hấp và hồi phục hang rào miễn dịch tại chỗ.

Dị ứng nguyên và các chất kích ứng

Khoảng 30% dân số có biểu hiện dị ứng (test da +) với ít nhất một chất dị ứng nguyên phổ biến trong không khí. Tỷ lệ này còn lớn hơn trong số những bệnh nhân đã có tiền sử viêm mũi xoang mạn. Viêm mũi dị ứng có thể là yếu tố nguy cơ lớn thứ 2 gây viêm mũi xoang mạn ở trẻ em sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Và có lẽ là yếu tố hàng đầu liên quan đến viêm mũi xoang dị ứng ở người lớn. Sự phối hợp tiền sử dị ứng và test dị ứng da dương tính là chìa khóa để xử lý viêm mũi xoang mạn. Sự tiếp xúc với không khí ô nhiễm làm suy giảm bảo vệ lông chuyển và nhạy cảm tiềm tàng với những dị nguyên trong không khí do sự tắc nghẽn của các chất này. Để tránh nguy cơ người ta thường khuyên tránh hút thuốc, ô nhiễm, dị nguyên nghề nghiệp.

  Rửa nước muối

Dùng nước muối rửa mũi làm giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng và viêm mũi xoang mạn. Xít nước muối làm tăng tốc độ thanh thải niêm mạc. nó cũng có tác dụng co mạch tạm thời làm giảm triệu chứng. nó cũng làm trôi đi các dị nguyên có trong mũi. Bệnh nhân dùng nước muối ít nhất hai lần mỗi ngày.

Môi trường acid gây tình trạng gel ở niêm mạc (đặc hơn) còn môi trường base tạo môi trường sol vì thế người ta dùng NaHCO2 pha vào nước muối khi rửa mũi.

Guaifenesin là chất tiêu đàm thường dùng nhất. Liều cao của thuốc này mới có tác dụng trên đàm nhưng ở liều này lại gây nôn và đau bụng. Wawrose năm 1992 cho thấy có sự cải thiện đáng kể xung huyết mũi và giảm triệu chứng khi dùng thuốc này ở những bệnh nhân AIDS và số CD4 thấp.

Đôi khi dùng thuốc kháng viêm có thể dẫn đến ức chế miễn dịch giống như corticosteroid trong điều trị viêm xoang nhiễm trùng. Tuy nhiên dùng một thời gian ngắn có thể có tác dụng kháng viêm đáng kể và có lợi cho xử lý tình trạng sung huyết niêm mạc nặng trên những bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Nó làm giảm triệu chứng, giảm viêm nề niêm mạc mũi xoang tạo điều kiện tốt cho điều trị bằng các tác nhân tại chỗ. Nó ổn định tế bào mast chống bài tiết chất trung gian. Ngăn tạo chất trung gian gây viêm, ức chế tế bào viêm. Cần nhớ các chống chỉ định như tiểu đường, loét dạ dày, tăng nhãn áp, cao huyết áp nặng, và loãng xương tiến triển. Một đợt điều trị ngắn corticosteroid cũng có thể gây tăng huyết áp và tăng đường huyết.

 Xịt corticosteroid mũi rất hiệu quả trong điều trị viêm mũi dị ứng và viêm mũi xoang mạn. tác dụng chống viêm của nó thì khu trú, sự hấp thu toàn thân không đáng kể. tác dụng chống viêm tại chỗ ngăn tắc ngẽn và cải thiện sự thông thoáng ở khe giữa. Sau khi dùng ít nhất 7 ngày, corticosteroid ức chế cả giai đoạn sớm và trễ phản ứng của cơ thể với kháng nguyên trong viêm mũi dị ứng. 90% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có cải thiện hơn nên ngày nay ngày càng được sử dụng nhiều.

Một số tác dụng phụ thường thấy gồm kích tích mũi, chảy máu niêm mạc, vảy, thủng vách ngăn thì hiếm gặp và tăng nguy cơ đối với những người sống ở vùng khí hậu quá khô. Thành phần propylene glycol có trong thuốc làm giảm khó chịu này. Xịt nước muối mũi kết hợp với steroid tại chỗ có thể làm giảm hay mất các tác dụng phụ trên

Chất chống xung huyết kích thích receptors α-adrenergic gây đáp ứng giao cảm dẫn đến co các mạch máu ở niêm mạc. Tốt nhất chỉ dùng các chất này trong một thời gian ngắn (3-5 ngày) khi bắt đầu đều trị viêm xoang hay viêm mũi dị ứng.

Các chất chống xung huyết phổ biến nhất là pseudoephedrine và phenylpropanolamine. Các thuốc này làm giảm triệu chứng nhưng cũng gây một số tác dụng phụ như mất ngủ, hồi hộp, tăng huyết áp. Thuốc dùng chủ yếu để giảm triệu chứng nghẹt mũi chứ không có hiệu quả điều trị viêm xoang.

Thuốc chống xung huyết tại chỗ gồm phenylephrine và oxymetazoline. Khi dùng những tác nhân này có hiện tượng dãn mạch rebound (còn gọi là viêm mũi do thuốc) khoảng 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và trở lên rõ ràng sau 10-14 ngày sau điều trị. Đây chính là lý do tại sao chỉ dùng các thuốc này trong một thời gian ngắn (3-5 ngày)

Dùng kháng sinh trong điều trị viêm mũi xoang mạn là một đề tài gây nhiều bàn cãi. Hiệu quả của nó, thời gian điều trị và thuốc nào được dùng đã được tranh luận rộng rãi. Có một sự đồng thuận chung là điều trị kháng sinh nên dựa vào kết quả cấy là do tình trạng tăng đề kháng kháng sinh tăng đều qua nhiều thập kỷ.

Cấy có thể nhận được bằng cách lấy chất tiết mủ từ khe giữa dưới nội soi. Mặc dù rút mủ trong xoang hàm là tiêu chuẩn vàng để cấy nhưng phương pháp này không thích hợp đối với những bệnh nhân còn tỉnh chỉ nên dùng trong khoa săn sóc đặc biệt. Và phương pháp trên cũng có giá trị

Kháng sinh lần đầu thường là amoxicillin-clavulanate và cephalosporins thế hệ thứ 2 hoặc 3. Quinllone là kháng sinh hàng 2 nếu kháng sinh hàng đầu không hiệu quả.

Vi khuẩn phát triển nhiều cơ chế để đề kháng kháng sinh. Thay đổi chất gắn kháng sinh protein là lý do phổ biến nhất khiến Streotococus pneumoniae đề kháng kháng sinh penicillin. Để khắc phục người ta tăng liều penicillin cao hơn (ví dụ ở trẻ em dùng liều 60-90mg/kg/ngày thay vì 40mg/kg amoxichllin) Haemophilus influenzae cũng dùng cơ chế đề kháng này nhưng mức độ nhỏ hơn.

Theo Hiệp hội tai mũi họng Hoa Kỳ 40% Haemophilus. influenzae và hơn 90% Moraxella catarrhalis tạo beta-lactamase. Men này phá vỡ kháng sinh b-lactam. Sự đề kháng qua trung gian β-Lactamase xảy ra sớm với cephalosporins thế hệ 2 đối với Haemophilus. influenzae và Moraxella catarrhalis. Thêm clavulanate vào penicillin có thể khắc phục tác động của enzym này.

Những macrolide thế hệ mới như clarithromycin và azithromycin có thể đạt được mức niêm mạc tối hảo nhưng nên xem đây là các thuốc dự trữ. Azithromycin rõ ràng có hiệu quả hơn chống lại Haemophilus Influenzae tuy nhiên Clarithromycin có tác dụng Streptococus pneumoniae đề kháng hơn.

Vi khuẩn cũng phát triển sự đề kháng đối với macrolide và ngay cả fluroquinolone. Streptococus pneumoniae phát triển hai cơ chế đề kháng chống lại 2 họ kháng sinh này. Cơ chế đầu là dùng bơm để đầy kháng sinh ra khỏi vi khuẩn trước khi thuốc có tác dụng. cơ chế còn lại là thay đổi protein đích từ đó ngăn kháng sinh nối vào thành vi khuẩn

Nhiều tác giả đã cảnh báo sự đề kháng của pneumococcal đối với macrolide. Qua 10 năm đã tăng gấp đôi từ 10 lên 20% và họ khuyến cáo không dùng macrolide và fluroquinolone như là thuốc hàng đầu để điều trị viêm xoang. Clindamycin là một chọn lựa thay thế khác đối với Streptococus pneumoniae đã đề kháng.

Hầu hết tác giả khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng điều trị trong 3w. sau 3-5 ngày triệu chứng thuyên giảm. sau 10-15 ngày hết triệu chứng. việc điều trị tiếp tục trong những tuần sau đó để cho phép giảm hơn tình trạng phù nề niêm mạc và chức năng lông chuyển để chống lại những nhiễm trùng mới.

Nhiều bác sĩ sau khi dùng kháng sinh 3 tuần như trên sẽ dùng tiếp kháng sinh dự phòng ngày 1 lần trong 3-6 tuần đối với những bệnh nhân có tiền sử tái phát nhanh sau đợt điều trị đầu tiên. Mục đích để giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn cửa sổ yếu ớt đối với những nhiễm trùng mới trong khi niêm mạc hồi phục.

Việc sử dụng macrolide liều thấp kéo dài ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có hiệu quả ngay cả khi bệnh sinh được phân lập không nhạy cảm đối với kháng sinh này. Việc điều trị này cũng làm giảm kích thước của polyp mũi.

Tác dụng kháng viêm của Macrolide

Quan sát người ta thấy rằng kháng sinh macrolide có tác dụng steroid nhẹ ở bệnh nhân suyễn phụ thuộc steroid hàng chục năm nay. Tác dụng này được nghĩ là do ức chế cơ chế chuyển hóa steroid. Từ đó người ta dùng macrolide liều thấp trong một thời gian dài để điều trị viêm mũi xoang mạn, khởi phát đầu tiên từ Nhật.

Diễn giải trên phương diện dược động học của thuốc là do sự hấp thu và tích tụ nhiều ở gian bào. Sự tích tụ macrolide trong tế bào viêm lên đến hàng trăm lần cao hơn dịch ngoại bào. Macrolide làm giảm sản xuất cytokine (IL-5, IL-8, GM-CSF, TGF-β, IL-6, IL-8, TNF-ɑ), làm thay đổi cấu trúc và chức năng của biofilm, giảm sự biểu hiện của bề mặt tế bào bạch cầu dính phân tử, tăng sự tự hủy của neutrophil, suy giảm sự nổ oxi hóa neutrophil. Giảm tiết và cải thiện sự thanh thải niêm mạc, và ức chế sự phóng thích elastase, protease, phospholipase C, và eotaxin A do P.aeruginosa.

Có một xu hướng nghiên cứu mới đó là vai trò của GERD và sự liên quan với viêm mũi xoang mạn tính. Cơ chế thì chưa rõ nên cần nghiên cứu thêm tuy nhiên người ta cho rằng acid dạ dày trào lên hầu họng và khoang mũi dẫn đến kích thích niêm mạc và viêm xoang.

Người lớn bị viêm xoang mạn và có bệnh sử ợ nóng cần chế độ điều trị chống trào ngược. ở trẻ em trẻ mối liên hệ rõ ràng hơn có lẽ do miệng thực quản và thanh quản gần với khẩu cái mềm và họng mũi hơn. Nghi ngờ cần được nghĩ tới khi trẻ bị chảy mũi phù nề kéo dài, khò khè, chậm lớn

Nhiễm virus là yếu tố tiên lượng cho viêm xoang ở trẻ em. Đi nhà trẻ là yếu tố nguy cơ quan trọng do đặc điểm gần gũi và liên hệ trong môi trường này. Điều trị hiện nay cho tình trạng nhiễm vi rus bằng rửa tay thường xuyên, và giảm phơi nhiễm. trẻ em bị viêm mũi xoang mạn nên gửi ở lớp ít học sinh để giảm phơi nhiễm virus. Xen kẽ là các buổi chơi ngoài trời để cho phép giải quyết triệu chứng và giảm viêm nhiễm niêm mạc và cải thiện độ thanh thải niêm mạc, cải thiện khả năng đề kháng tự nhiên.

Interferon alpha-2 (IFN α2) có thể ngăn sự xâm nhập của virus qua niêm mạc đường hô hấp. IFN α2 xít mũi dùng ngày một lần có tác dụng ngăn ngừa cảm lạnh khi ở chung với những người trong gia đình đang bị cảm cúm, nhưng các thuốc này khá đắt.
 

TS.BS. Trần Anh Tuấn Lược dịch